金門醫院爆疏失!幼童流感打成A肝針 院方啟動調查建防呆機制

金門醫院爆發打錯疫苗的烏龍事件,圖為衛生福利部疾病管制署4日說明Novavax疫苗施打情形。圖/中央社
金門醫院爆發打錯疫苗的烏龍事件,圖為衛生福利部疾病管制署4日說明Novavax疫苗施打情形。圖/中央社

1名1歲幼童日前在金門醫院原要接種流感疫苗,卻被誤接種A型肝炎疫苗。金門醫院8日表示,將啟動醫療疏失調查程序,並強化疫苗接種標準作業流程與安全指引。疾管署已經要求醫院檢討,並建立防呆機制。

有民眾昨天在臉書(Facebook)發文表示,孫子到金門醫院打疫苗,之後卻被電話告知打錯疫苗。此發文引起諸多議論,有網友說,在施打疫苗前,護理師與家長應共同核對資料,屬於雙方的責任。

金門醫院表示,1名黃姓幼童原要接種流感疫苗,預防接種護理師在門診結束結算疫苗時,發現疫苗品項有誤,經核對確認黃姓幼童誤接種A肝疫苗。護理師依程序通報,醫院並同步回報衛生局及疾管署。

疾管署說明,此疫苗接種異常事件發生於11月7日下午,原本應施打水痘疫苗及流感疫苗第二劑,實際施打為水痘疫苗及A型肝炎疫苗,流感疫苗未施打。院方於當日傍晚盤點時發現異常,立即通知家屬,並向衛生局通報此事。

衛生局接獲通報後,已請醫院正式函報預防接種異常事件及調查,持續追蹤該名幼兒之健康監測,並督導醫院改善流程及院檢討作為並加強教育訓練,落實「三讀五對」原則,包含確定疫苗名稱、批號、劑型、有效期限等資料皆正確;確保打對人、打對針、打對劑量、打對時間及打對途徑與部位。

疾管署也指出,此名幼兒為一歲多,該幼兒第一劑A肝疫苗,雖然沒有按照今年1月調整的新的時程接種(18個月、配合與五合一疫苗第四劑同時接種),但仍屬有效劑次,為有效疫苗,不必重新接種第一劑A肝疫苗;而該幼兒第二劑A肝疫苗,則請醫院依原訂時程安排接種,但仍須持續追蹤該名幼兒之健康狀況,即時評估身體反應與後續健康情形,提供醫療追蹤與心理支持。

疾管署除了要求醫院調查與檢討外,並研擬改進方案,強化疫苗管理與提升醫療品質與安全,並建立防呆、防錯機制,防止疫苗接種異常事件再發生。

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