C肝群聚安泰淞鶴診所喊冤 疾管署打臉:9項管制未落實SOP

新北市板橋區「安泰淞鶴診所」爆發C肝群聚事件,將召回民國114年7月後曾在診所就醫並接受靜脈注射的1118名患者,接受抽血檢查確認健康狀況。圖為衛生局人員過往赴診所稽查情形。圖/取自新北市衛生局
新北市板橋區「安泰淞鶴診所」爆發C肝群聚事件,將召回民國114年7月後曾在診所就醫並接受靜脈注射的1118名患者,接受抽血檢查確認健康狀況。圖為衛生局人員過往赴診所稽查情形。圖/取自新北市衛生局

新北市板橋區安泰淞鶴診所爆發C肝群聚感染事件,目前累計11人確診。疾管署與新北市衛生局等單位調查發現,雖未查獲診所共用針頭情形,但現場存在9項感染管制缺失,問題核心在於未落實無菌操作及相關感控SOP。疾管署今(3日)表示,已擴大回溯自202571日至2026827日期間曾在該診所接受針劑注射的1118人,目前已聯繫1062人,呼籲相關民眾儘速接受免費抽血檢查。

本起事件源於兩名民眾先後前往安泰淞鶴診所接受營養針、玻尿酸等注射,之後被診斷感染急性C型肝炎。疾管署812日接獲通報後進行調查,發現兩名患者均曾在該診所接受營養針注射,且發病時間相近,因此進一步回溯2025年至2026年新北市C肝感染個案。

經追查150名相關個案後,發現其中11人曾到安泰淞鶴診所接受針劑注射。疾管署與專家研判後,決定擴大追蹤,將範圍鎖定在去年71日至今年827日期間曾於該診所接受針劑注射的1118人,通知接受採血檢查,初步預估陽性率可能約5%10%

疾管署今天公布最新追蹤進度指出,新北市衛生局目前已電話通知1118名對象中的1062人,其餘人員仍持續聯繫中。疾管署呼籲相關民眾儘速前往新北市29區衛生所接受抽血檢查,一般檢驗結果約需23天。

疾管署發言人林明誠表示,若經檢驗確認感染C型肝炎,相關治療藥物目前供應充足,且C肝治療可由健保給付,民眾不必因擔心費用而延誤就醫。

對於診所方面強調「從未使用同一支針頭重複施打不同病人」,並認為雖然感控作業確實存在缺失,但民眾感染C肝與診所醫療處置未必有關,林明誠則明確反駁。

林明誠指出,共用針頭確實是C型肝炎可能的傳播途徑之一,但「並不是唯一途徑」。此次衛生單位查出的9項感染管制缺失,每一項都可能增加病毒傳播風險,因此不能以「沒有共用針頭」作為排除感染風險的依據。

其中,疾管署特別點出3項較為嚴重的缺失,包括接觸病人前後未落實手部衛生、藥品準備區可見針頭留置於藥瓶或點滴瓶橡皮塞上,以及診所內未見適當的廢棄尖銳物品收集桶。

林明誠解釋,如果醫療人員處理前一名患者後沒有確實進行手部清潔,而患者本身帶有C型肝炎病毒,病毒便可能透過遭污染的手部或器具造成交叉污染,下一名接受注射的患者就可能因此暴露於感染風險。

另外,診所為方便作業,將針頭預先插入點滴瓶橡皮塞並留置,也可能增加藥液及相關管路遭受污染的風險。若加上使用後的針具、空瓶等物品與乾淨醫療物資在同一工作區域處理,未有效區分污染區與清潔區,也可能造成環境及器材交叉污染。

林明誠強調,醫療院所的感染管制SOP並非「小缺失」,每一個步驟都是為降低病原體傳播風險,「沒有共用針頭,所以感染C肝與診所無關」的說法,在醫學及感染管制邏輯上並不成立。

疾管署也指出,目前仍持續釐清此次群聚感染的完整傳播鏈及感染原因,不能僅以單一因素判斷。

新北市長侯友宜今天赴新北市議會接受市政總質詢,會前受訪時表示,衛生局已主動聯繫逾千名曾至診所接受針劑注射的民眾,提供免費抽血檢驗服務;目前已知確診的11名個案症狀均已緩解,市府將持續追蹤及關懷相關患者。

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